【名医讲堂】刘瑞芬教授治疗经行头痛的经验总结
摘要：经行头痛是指每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者。《张氏医通》有“经行辄头痛的记载”。经行头痛的病因历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、炮姜、肉桂治之。刘瑞芬教授认为经行头痛多以肝郁肾虚为主， 疏肝解郁、滋补肝肾为治疗本病的主要法则，并自拟加减杞菊地黄汤方。
刘瑞芬教授，主任医师，博士生导师，学术带头人，曾任山东省中医院妇科主任，山东中医药大学妇科教研室主任，现为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，并设有刘瑞芬全国名老中医药专家传承工作室。刘瑞芬教授临证40年, 经验丰富, 在经行头痛的治疗方面有颇有成效, 现将其治疗经验特色总结如下：
1.肝郁肾虚为本病的主要病机。
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，具有维持气血运行、调节精神情志和调理冲任的功能。女子以肝为先天，以血为本，冲脉附于肝经, 肝体喜阴喜柔, 肝为将军之官，主疏泄，喜条达，而恶抑郁。肾藏精，为先天之本，肝肾同居下焦, 乙癸同源, 为子母之脏. 肾藏精, 肝藏血,精血互生,精血互可转化，肝肾阴血不足又常可互相影响。脑为髓海，肾阴不足，不能生髓充脑，肝血不足，不能上荣头目，故头晕目眩。头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏精华之血六腑清阳之气皆上注于头，头窍有赖于气血等精微物质的滋养，气血是脑生长发育的物质基础，《素问八正神明论篇第二十六》：“血气者，人之神。”，《医宗必读》：“头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此”。宋代《妇人良方大全》指出：“妇人气血宜行，其神自清”[2]。肝郁肾虚型经行头痛主要病机是情志不畅，肝郁气滞，气郁化火，上扰清窍而经行头痛;经行之时, 阴血皆下蓄于胞宫, 不能滋养肝体，阴血益感不足，肝肾同源，久病及肾，肾精不足，脑失所养，“不荣则痛”，导致经行头痛。
2.疏肝解郁、滋补肝肾为主要治则，兼顾他证。
头为诸阳之会,五脏六腑之气皆上荣于头,足厥阴肝经会于巅。经行时气血下注冲任,阴血相对不足,故此时较易受各种因素影响引起脏腑气血失调而为患。七情郁结,肝失条达或阴血不足,血不养肝,肝体失养,皆可使肝气横逆。加之经行时阴血下注冲任,肝血肾精不足，闹失所养，以致经行头痛。故治以疏肝解郁,滋养肝肾，刘老师临证40年，方选自拟加减杞菊地黄汤方。其组方以杞菊地黄丸为基本方，滋补肝肾以治本，加当归、川芎养血和血，炙黄芪补气生血，白芷辛散温通、祛风止痛，醋香附、元胡，疏肝解郁、活血止痛，又加入麦冬之甘润微寒，以防诸药之温燥，炙甘草益气健脾，调和诸药。
3.典型病案
患者高某某，女，38岁。2014年10月3号初诊患者自述近8年因情志不舒出现经行前后头部胀痛，右侧痛甚。LMP：9.21(周期25天)，量色可，有血块，5天净。经前经期头部胀痛。现MC：13天。既往月经5~6/25~26天，量色可，有血块。带下无明显异常。G3P1L1A2(工具避孕)。纳眠可，小便调，大便干，1~3天1次。舌红苔黄腻，脉细弦略滑。诊断：经行头痛;经前期紧张综合征，证属肝郁肾虚型，方选自拟加减杞菊地黄汤方，其组方如下：枸杞12g、菊花12g、山药15g、山萸肉12g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻9g、炙黄芪30g、当归12g、川芎15g、白芷12g、香附12g、元胡18g、麦冬15g、炙甘草6g。14付水煎服，日1剂。平素可配合口服杞菊地黄丸，同时嘱患者注意生活上的调护,保持精神愉快,避免情绪不良刺激,饮食上要清淡,忌食辛辣,少食肥甘,睡眠充足,劳逸结合。2014年10月24日二诊，患者服药后于10.月8日月经来潮，量色同前，6天净，经行前后头痛较前明显减轻，现MC：7天。纳眠可，二便调。嘱上方加三七粉3g(冲)，14付水煎服，日1剂。2014年11月28三诊，患者服药后于11月18月经来潮，经行前后头痛消失，无明显不适，量色可，6天净，现MC：12天。带下无异常。纳眠可，二便调。嘱上方加砂仁12g(后下)，继服14付，水煎服，日1剂。后随诊患者经行头痛未再复发，偶有不适，取上方7付煎服后即奏效。
分析讨论：
该患者平素情志抑郁，引起肝失条达，肝郁气滞。肝为刚脏，主疏泄，喜调达而恶抑郁，情志的变化影响肝的功能。女子以肝为先天，以血为基本，恰逢经期，气血下注，肝血肾精不足，脑失所养，再加上肝郁气滞，气机不宣，则引发经期头痛。“足厥阴肝经……连接目系……向上经前额到达巅顶与督脉交会”故头痛部位多在巅顶, 常伴眼花;“足厥阴肝经……属于肝脏，联络胆腑，向上通过横膈，分布于胁肋部”，肝居胁下，经脉布于两胁，而胆附于肝，肝胆相为表里，《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……其支者：别锐眦……循肋胁里，出气街”故两胁胀痛;足厥阴肝经“至小腹，夹胃两旁，”肝郁乘脾，脾失健运，可伴有食欲不振。肝脏的气机郁滞影响胆囊对胆汁的贮存和排泄，故可伴有口苦。根据患者的临床表现，四诊合参，辨证论治，证属肝郁肾虚型经行头痛。刘教授应用自拟加减杞菊地黄汤方，用药除了具有疏肝解郁、滋补肝肾的功效，还兼顾健脾和胃，“脾胃乃后天之本，气血生化之源”，巩固后天之本，有助于药物的吸收，结合月经周期连续治疗 3 个月，并注重调畅患者的情志，临床治疗效果显著。
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